I need a help until... 1 Jan 1970 03:00 Эмфизематозный пиелонефрит (ЭП) — тяжелое инфекционное заболевание, поражающее почечную паренхиму, при котором газообразующие бактерии за счет спиртового брожения глюкозы превращают ее в газ, накапливающийся в некротизированных очагах и распространяющийся в околопочечную и забрюшинную клетчатку.

Этиология
Причиной заболевания является инфекция мочеполовых путей (ИМП) у пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом (СД) (90 % случаев), но ряд авторов описывают случаи возникновения ЭП без сопутствующего СД. Пациенты без СД имели ряд других серьезных патологий: различные виды иммунодефицитов, лучевая болезнь, милиарный туберкулез, алкоголизм и гипоальбуминемия. Около 30 % случаев сопровождались обструкцией мочевыводящих путей камнями, однако каким образом нарушенный пассаж мочи влияет на развитие заболевания неизвестно. Основными возбудителями ИМП у лиц с ЭП являются: Escherichia coli в 60–70 % случаев, Klebsiella pneumoniae в 20–30 % случаев, в остальных случаях выделялись бактерии семейства: Acinetobacter, Proteus, Streptococcus и Pseudomonas. Помимо этого имеются сообщения инфицирования анаэробными микроорганизмами (Bacteroides fragilis и Clostridium septicum) и грибами (Candida и Aspergillus).
Факторы риска, обусловливающие высокую летальность пациентов:
– тромбоцитопения;
– острая почечная недостаточность;
– нарушения сознания;
– обструкция мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь и др.);
– иммунокомпрометированные лица;
– шок;
– гиперкреатининемия > 140 мкмоль/л.

Патогенез
Исследования Huang и Tseng выявили неотъемлемые звенья патогенеза заболевания:
– наличие бактерий, способных образовывать газ;
– высокий уровень тканевой глюкозы;
– нарушение иммунного ответа;
– ишемия паренхимы почек.

Классификация
Существуют две основные классификации ЭП, основанные на данных компьютерной томографии. Первая классификация Вана и соавт. включает в себя два различных типа заболевания:
А. I тип ( ~ 33 % случаев):
– поражается более одной трети почки;
– пузыреобразные или линейные скопления газа, располагающиеся от мозгового до коркового слоя;
– полное отсутствие скоплений жидкости в некротизированных полостях (отсутствует эффективный иммунный ответ);
– более агрессивная быстро прогрессирующая форма с крайне неблагоприятным прогнозом (летальность ~ 70 %).
Б. II тип ( ~ 66 % случаев):
– патологический процесс затрагивает менее одной трети почки;
– те же газовые полости, но меньшего размера и с экссудативной жидкостью;
– более благоприятный прогноз (летальность ~ 20 %).
Другая классификация, предложенная Huang и Tseng, все формы заболевания делит на 5 классов:
– класс I: газ в собирательной системе почек (эмфизематозный пиелит);
– класс II: газ в внутрипочечной паренхиме;
– класс IIIa: выход газа в околопочечное пространство;
– класс IIIb: выход газа в паранефральное пространство;
– класс IV: двусторонний эмфизематозный пиелонефрит.

Клинические проявления
– Симптомы тяжелого пиелонефрита (озноб, лихорадка, вялость сознания, боль с напряжением в проекции почек спереди и в реберно-позвоночном углу), неподдающиеся лечению
– Позитивные бактериологические тесты крови и мочи
– Уросепсис
– Шок
Часто имеются тяжелые сопутствующие нарушения:
– неконтролируемая гипергликемия;
– ацидоз;
– обезвоживание;
– электролитный дисбаланс.

Диагностика
Самые ценные методы для установления диагноза — это компьютерная томография органов брюшной полости (ОБП) с бактериологическим исследованием мочи и крови. Обзорная урограмма и УЗИ ОБП также могут помочь в верификации диагноза.

Компьютерная томография
Основные задачи КТ диагностики: выявление наличия, объема и расположения газа (внутрипочечное или в окружающих почки пространствах). Определение степени поражения паренхимы почки и степени распространения в окружающие ткани может быть полезно для выбора тактики лечения. Хотя и бесконтрастные снимки дают отличные результаты, возможно использование контраста, если нет противопоказаний, для лучшего описания внутриренального расположения газа. Основные диагностические находки у лиц с ЭП:
– увеличенные почки с разрушенной паренхимой;
– маленькие пузырьковидные или линейные радиально направленные вдоль пирамид скопления газа;

– некротизированные очаги с горизонтальным уровнем жидкости и газовыми пузырями над ним;
– газ, распространяющийся через фасцию Героты в забрюшинное пространство.

Обзорная урография (ОУ)
Полученная урограмма отлично визуализирует наличие газа в паренхиме или околопочечном пространстве, причем с увеличением объема газа увеличивается чувствительность метода. На обзорной урограмме иногда наблюдается искривление позвоночника в сторону пораженной почки и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне. Обструкция рентген-позитивными камнями тоже легко поддается диагностике при при помощи ОУ. При отсутствии КТ возможно проведение экскреторной урографии, но с осторожностью, так как у многих пациентов имеется почечная недостаточность.


Ультразвуковая диагностика

Использование УЗИ у лиц с ЭП затруднена рядом факторов: большинство пациентов страдают ожирением, многие имеют вздутие живота, из-за чего бывает трудно дифференцировать газ из кишечника с газом в некротизированных почках. Несмотря на все трудности диагностики, ЭП может быть заподозрен у пациентов со следующими находками:
– увеличенные в размерах почки;
– высокоамплитудные эхо-сигналы в почечном синусе и/или почечной паренхиме, связанные с «грязным» затемнением;
– почка вообще может и не визуализироваться из-за деструкции и замещении газом, следует дифференцировать с кишечными газами.
В целом ультразвуковая диагностика с вероятностью 50 % может дать неправильные диагнозы у пациентов с 1 и 2 классами заболевания.

Дифференциальный диагноз
– Эмфизематозный пиелит
– Ятрогенные повреждения мочевыводящих путей
– Свищевые сообщения с почкой и ЧЛС

Лечение
Все пациенты должны быть госпитализированы в реанимационное отделение. Основное лечение на первоначальном этапе включает в себя стабилизацию гемодинамики, нормализацию уровня глюкозы и внутривенную антибиотикотерапию. В ходе лечения может понадобиться вентиляционная поддержка и постоянный контроль сахара крови и функции почек. После стабилизации состояния пациента следует решить, требуется ли чрескожное дренирование или экстренная нефрэктомия.

Антибиотикотерапия (АБТ)
В связи с тем, что наиболее частыми возбудителями ЭП являются грам-отрицательные микроорганизмы, начинать АБТ следует начинать с ингибиторов бета-лактамаз, фторхинолонов, цефалоспоринов и аминогликозидов. Аминогликозиды следует применять с осторожностью по отношению к пациентам с нарушенной почечной функцией. После получении данных антибиотикограммы, следует провести коррекцию лечения согласно резистентности возбудителей. При получении из проб более 1 микроорганизма возможно применение комбинированных или 2-х и более антибиотиков с учетом чувствительности каждого возбудителя.

Чрескожное дренирование (ЧД)
Впервые ЧД был предложен, как альтернативный нефрэктомии метод у клинически трудных пациентов, которые не перенесли бы операцию. На сегодняшний день ЧД наиболее распространенный метод лечения ЭП. ЧД показано при локализованных формах с сохраненной функционирующей тканью почки. Для процедуры лучше всего использовать дренажные трубки диаметром более 14 Fr и проводить ее под контролем КТ. При использовании трубок 14+ Fr промывание не требуется, но при необходимости орошения следует его проводить раствором антибиотика. Дренажи должны быть установлены до тех пор, пока на контрольном снимке КТ не будет полного исчезновения газа и разрешения очагов воспаления. После установки дренажа пациентам в 13 % случаев требовалась нефрэктомия. Это были пациенты, у которых лекарственная терапия была неэффективна и по результатам радиоизотопных исследований обнаруживались нефункционирующие почки. Ряд авторов предлагают проводить дренирование всем пациентам перед удалением почки.

Нефрэктомия
Согласно исследованиям 1898–1982 гг. использование только медикаментозного лечения сопровождалось высоким процентом смертности (75–78 %), в то время как при использовании хирургических методов (ЧД и нефрэктомия) в 1898–1970 гг. смертность составила 42 %, а в 1970–1982 гг. вовсе 11 %. На этапе современной медицины нефрэктомия является методом выбора, но как и у любого оперативного вмешательства для ее проведения имеются четкие показания. Показания к нефрэктомия включают в себя:
– полная утрата почкой своей функции;
– обширная деструкция почечной паренхимы;
– класс IIIa и IIIb по классификации Huang и Tseng;
– наличие двух или более факторов риска (см. факторы риска для пациентов).
Нефрэктомия может быть простой или радикальной, из открытого или лапароскопического доступа.