I need a help until... 1 Jan 1970 03:00 Болезнь де Кервена

Хирурги поликлиники нередко сталкиваются с различными тендинитами и тендосиновитами. Одной из наиболее часто встречаемых патологий данной области является воспаление короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти, которое также известно как болезнь де Кервена.
Болезнь де Кервена (БДК) — это воспаление сухожилий и их оболочек в первом канале тыльной связки запястья. Утолщение стенок сухожильного влагалища и самих сухожилий приводит к сужению просвета канала и к возникновению болезненного скольжения.
БДК — относительно распространенное заболевание запястья, которое связано с постоянно повторяющимися эпизодами перенапряжений мышц и сухожилий большого пальца и запястья. Встречается в 10 раз чаще у женщин. В последнее время отмечается рост распространенности заболевания из-за популярности компьютерных игр и постоянного введения текстовых сообщений через различные устройства.

Этиология
К возможным причинам, которые приводят к БДК, можно отнести травмы (например, тупая травма или сдавление), длительно повторяющиеся движения и перенапряжение в области запястья и большого пальца, приводящие к увеличению сил трения между структурами запястья и, как следствие, к появлению микротравм. Также к этиологическим предпосылкам развития БДК относятся воспалительные заболевания и анатомические вариации.

Клиническая картина
Прежде всего при БДК есть характерные жалобы. Пациенты часто сообщают о трудностях с деятельностью, которая включает в себя хватание, скручивание и подъем различных объектов.
Физикальное обследование может выявить болезненность при пальпации в проекции первого пальца и первой пястной кости. Также зачастую присутствует отек, который распространяется на 1–2 см проксимально в проекции сухожилий длинной отводящей мышцы большого пальца (Musculus abductor pollicis longus, APL) и короткой разгибательной мышцы большого пальца (Musculus extensor pollicis brevis, EPB).
Для диагностики тендовагинита де Кервена существует несколько тестов. Тест Финкельштейна, впервые описанный в 1930 году, долгое время использовался (и используется ныне) клиницистами при подозрении на данную патологию. Положительный тест характеризуется появлением болей в области первого канала тыльной связки запястья, когда большой палец удерживается в сгибании поперек ладони, а запястье отклоняется в сторону локтевой кости (фотография 1).
 

Фотография 1 | Тест Финкельштейна
Также существует тест Эйхоффа. Он идентичен тесту Финкельштейна, разница лишь в том, что пациент сам удерживает большой палец в сгибании, используя другие пальцы кисти.
NB! Контралатеральная сторона всегда должна оцениваться наряду с пораженной, так как зачастую встречаются ложноположительные результаты и бессимптомное течение БДК.

Инструментальная диагностика
Эталонным методом диагностики тендовагинита де Кервена является ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод позволяет определить утолщение сухожилий, сужение фиброзно-костного канала, а также выявить аномалии скольжения сухожилий. Также УЗИ позволяет наметить наиболее подходящую точку для инъекции кортикостероидов в область сухожилий APL и EPB.
Рентгенография не помогает в диагностике БДК, однако может помочь исключить другие патологии: переломы пястных костей и остеоартрозы межпястных суставов, артрозы и прочее.

Лечение
Варианты лечения БДК будут зависеть от тяжести состояния, но предпочтительна консервативная тактика. Варианты консервативного лечения включают ношение ортеза (ограничителя) и лечебную физкультуру, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, инъекции кортикостероидов, физиотерапию и массаж.



Ношение ортеза
Ортезы и фиксаторы предотвращают движения большого пальца и запястья, чем разгружают мышцы и сухожилия и тем самым ускоряют восстановление тканей.
Ортезов существует множество, да и фиксация может достигаться различными конструкциями: это могут фиксаторы из термопластика, стандартные ортезы с жестким каркасом в области большого пальца или же вовсе сформированная фиксация при помощи тейпинговых лент (фотография 2-4).
 

Фотографии: 2 — фиксатор из термопластика, 3 — классический ортез с жестким каркасом, 4 — фиксация тейпинговыми лентами.
Важно лишь то, что фиксатор при БДК должен обездвиживать запястье и большой палец, чтобы разгрузить сухожилия.

Физиотерапия и массаж
Эти два направления являются эффективными средствами консервативной терапии. К эффективным физиотерапевтическим процедурам относится терапевтический ультразвук. При БДК УЗ-аппарат устанавливается в модальности 3 МГц, при которой ультразвуковая волна затрагивает лишь поверхностные структуры. По характеристике длительности воздействия используется тепловой или непрерывный ультразвук.
После лечебного ультразвука массаж мягких тканей проводится вдоль сухожилий для расслабления напряженной мускулатуры, которая может усиливать боль, а также для усиления дренажа жидкости из мышечной ткани.

Лечебная физкультура
Целью лечебной гимнастики является усиление скольжения сухожилий APL и EPB в первом дорсальном костно-фиброзном канале. Безболезненное упражнение с активным диапазоном движения инициируется для постепенной выработки толерантности пациента к физическим нагрузкам.

Инъекция кортикостероидов
Многие авторы выступают за инъекции кортикостероидов при лечении тендосиновита де Кервена. Использование гормональных препаратов в области сухожилий APL и ELB облегчает болевой синдром. Местные инъекции гормонов обладают еще большей эффективностью при фоновом приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.
Было также показано, что добавление лечебной физкультуры улучшает долговечность облегчения боли по сравнению с инъекциями стероидов в сочетании с длительным ограничением физической активности. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать побочных эффектов введения кортикостероидов, среди которых атрофия подкожного жира, устойчивый болевой синдром, гематомы и разрыв сухожилия.

Хирургическое лечение
Хирургия должна рассматриваться для случаев, которые не показали улучшения с консервативными мерами в течение 3–6-месячного периода времени.
Существует множество различных хирургических методов, которые предпочитают разные авторы. Все они требуют декомпрессии первого дорсального костно-фиброзном канала, некоторые с реконструкцией самого канала для предотвращения возможного подвывиха сухожилий.