I need a help until... 1 Jan 1970 03:00 КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
ДИАГНОСТИКА
Выраженное снижение АД в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое АД обычно ниже 90 мм рт.ст., пульсовое -меньше 20 мм рт.ст.

Для диагностики шока обязательно наличие симптомов ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь более 2 с), снижение диуреза (меньше 20 мл/ч).

Возможны различные нарушения сознания (от лёгкой заторможенности до развития комы).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при медленно текущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также с ТЭЛА, гиповолемией, внутренним кровотечением и артериальной гипотензией без шока.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Неотложное лечение необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.

1. При отсутствии застоя в лёгких:

уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;

оксигенотерапия;
при ангинозной боли обеспечить полноценное обезболивание (фентанил);

коррекция ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с частотой сокращения желудочков более 150 ударов в минуту- абсолютное показание к ЭИТ);

гепарин натрий 5000 ЕД внутривенно струйно.
2. При отсутствии застоя в лёгких и признаков повышения центрального венозного давления (ЦВД):
200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно за 10 мин под контролем АД, частоты дыхания, ЧСС, аускультативной картины лёгких и сердца;
при повышении АД и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии инфузионную терапию продолжают с помощью 5% раствора глюкозы со скоростью до 500 мл/ч, контролируя данные показатели каждые 15 мин;

если быстро стабилизировать АД не удаётся, переходят к следующему этапу.

3. Вводят допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в виде постоянной внутривенной инфузии, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до достижения минимально достаточного АД:

. нет эффекта: дополнительно вводят норэпинефрин (норадреналин*) 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного АД.

4. Мониторинг жизненно важных функций (кардиомониторинг, пульсоксиметрия).


ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

. Невозможность стабилизировать АД.

. Отëк лёгких при повышении АД или внутривенном введении жидкости.

. Тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков.

■ Асистолия.

. Рецидив ангинозной боли.

• Острая почечная недостаточность.

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Под минимально достаточным АД следует понимать систолическое давление приблизительно 90 мм рт.ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.

. Глюкокортикоиды при истинном кардиогенном шоке не показаны.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

ДИАГНОСТИКА

Гипертонический криз - острое и обычно значительное повышение АД по сравнению с его привычными значениями, вызывающее нарушение регионарного (церебрального, коронарного, почечного) кровообращения с появлением острых и выраженных симптомов.

Не следует относить к гипертоническим кризам случаи ухудшения самочувствия у больных с артериальной гипертензией, не сопровождающиеся нарушением саморегуляции регионарного кровообращения (появлением острых неврологических, кардиальных или почечных симптомов).

. Для нейровегетативной формы гипертонического криза (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический) характерны внезапное начало, преимущественное повышение систолического АД с увеличением пульсового, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, тахикардия, полиурия.

При отёчной форме гипертонического криза (криз II типа, норадреналовый, гипокинетический) отмечают менее острое начало, преимущественное повышение диастолического АД с уменьшением пульсового, сонливость, вялость, бледность, отёчность, головную боль, тошноту, рвоту, парестезии и другие неврологические расстройства.

Для злокачественной быстро прогрессирующей артериальной гипертензии характерны отёк дисков зрительных нервов с расстройством зрения, нарастающая почечная недостаточность, диастолическое АД обычно выше 120 мм рт.ст.

При судорожной форме гипертонического криза (острой гипертонической энцефалопатии) наблюдают резкое повышение систолического и диастолического АД, психомоторное возбуждение, сильную головную боль, многократную рвоту, не приносящую облегчения, тяжёлые расстройства зрения, потерю сознания, тонико-клонические судороги.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением АД, преимущественной систолического, увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение АД после перехода в вертикальное положение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо различать следующие клинические ситуации:
Неосложнённые гипертонические кризы: нейровегетативный, отёчный, связанный с прекращением приёма гипотензивных средств.

Осложнëнные гипертонические кризы: злокачественная быстро прогрессирующая артериальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов.

Осложнённые гипертонические кризы

4. Острая злокачественная быстро прогрессирующая артериальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью:

НИТРОПРуссид натрия;
Фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.

5. Судорожная форма гипертонического криза (острая гипертоническая энцефалопатия):

диазепам по 5 мг внутривенно медленно повторно до устранения судорог;

натрия нитропруссид;
фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.
6. Гипертонический криз с отëком лёгких:

нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД, в случаях неэффективности внутривенного введения нитроглицерина натрия нитропруссид;
фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
оксигенотерапия.

7. Гипертонический криз с ангинозной болью:
нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД;

пропранолол (индерал", обзидан", анаприлин*) 20 40 мг или метопролол (эгилок*) 25-50 мг перорально;
ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);

При сохраняющейся ангинозной боли в зависимости от её выраженности и состояния пациента - морфин до 10 мг, либо фентанил 0,05-0,1 мг или тримеперидин (промедол*) 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола, либо метамизол натрий (анальгин*) 1 г с

5 мг диазепама внутривенно дробно.
8. Острая компенсаторная артериальная гипертензия при внезапно возникшей брадикарди:

атропин 1 мг внутривенно;

Перечисленные выше заболевания и состояния могут быть как осложнением, так и причиной острого повышения АД (острые компенсаторные артериальные гипертензии).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Неосложнённые гипертонические кризы.
1. Нейровегетативная форма гипертонического криза. 1.1. При нетяжёлом течении:
клонидин (клофелин*) 0,15 мг под язык, затем по 0,075 мг каждые 30 мин до эффекта.
1.2. При тяжёлом течении:
клонидин 0,1 мг внутривенно медленно.
1.3. При крайне тяжёлом течении: . натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого АД.
2. Отëчная форма гипертонического криза.
2.1. При нетяжёлом течении:
каптоприл (капотен*) перорально по 25 мг каждые 30-40 мин до достижения эффекта;
фуросемид 40-80 мг перорально однократно.
2.2. При тяжёлом течении:
натрия нитропруссид внутривенно. ■ фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.

3. Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств: назначают соответствующий гипотензивный препарат внутривенно, сублингвально или перорально, при крайне тяжёлой артериальной гипертензии - натрия нитропруссид.

нет эффекта: 240 мг аминофиллина (эуфиллин*) внутривенно медленно;
нет эффекта: ЭС.

9. Острая артериальная гипертензия у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:
натрия нитропруссид , АД снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики - уменьшить скорость введения.
10. Острая артериальная гипертензия у больных с расслаивающей аневризмой аорты:
пропранолол (индерал", обзидан", анаприлин*) по 1 мг повторно внутривенно медленно до 6 мг (0,1 мг/кг), или 40 мг сублингвально;

после введения В-адреноблокаторов нитропруссид натрия.
11. Криз при феохромоцитоме:

поднять изголовье кровати на 45°; фентоламин (по 5 мг внутривенно каждые 5 мин до достижения эффекта) либо нитропруссид натрия;

В-адреноблокаторы применяют только после введения а-адреноблокаторов!

ПРИМЕЧАНИЕ
При оказании неотложной помощи следует учитывать остроту и тяжесть клинической ситуации, особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение.

Осложнëнные гипертонические кризы всегда относятся к состояниям, представляющим непосредственную угрозу для жизни.
При осложнённом гипертоническом кризе АД снижают в течение 30-60 мин до привычных («рабочих») значений или до уровня, несколько превышающего последние, используют внутривенный путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых можно контролировать.
При неосложнённом гипертоническом кризе АД снижают до привычных («рабочих») значений в течение нескольких часов.
В случаях повторных «привычных» ухудшений состояния, связанных с острым повышением АД, не отличающихся от предыдущих, предпочтительно использовать препараты, которые хорошо помогали раньше в аналогичной клинической ситуации.

У пациентов, не принимающих ингибиторы ангиотенинпревращающего фермента, особенно при высокой активности ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии, при первом назначении каптоприла возможно чрезмерное снижение АД (эффект «первой дозы»).
При ухудшении самочувствия, вызванном умеренным повышением АД, и отсутствии противопоказаний может быть эффективным повторное назначение нифедипина (коринфар", кордафлекс*) по 10 мг (размельчённая таблетка или капли перорально) вместе с 10 мг пропранолола, при необходимости повторно через 40 мин до эффекта.

• Экстренная госпитализация показана во всех случаях острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, а также во всех случаях невозможности стабилизации АД.