I need a help until... 1 Jan 1970 03:00
На вопрос, которые постоянно возникают сегодня у врачей: где, чем и сколько лечить негоспитальную пневмонию, отвечает одна из самых авторитетных експерток по лечению пневмоний в Украине, кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии НМАПО имени П. Л. Шупика Людмила Юдина.

Как развивается пневмония у больных с COVID-19?
Людмила ЮДИНА , кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии НМАПО имени П. Л. Шупика
Сначала возникают симптомы ОРВИ, продолжаются 7-9 суток. Следом, как правило, на 9-14 день, возникает вирусная или вирусно-бактериальная пневмония с подъемом температуры тела, усилением кашля и появлением одышки. Дальше - респираторный дистресс-синдром - гипоксия, которая требует респираторной поддержки, далее - сепсис (возбудители: P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Грибы (Asperergillus spp.). И, наконец, при благоприятном результата, но все же развивается легочный фиброз - нарушение функции легких.

Стоит заметить, что, когда мы говорим о диагностике внебольничной пневмонии в в языках пандемии, нужно обратить внимание, в первую очередь, на анамнез. К слову, в приказе Минздрава от 28 марта этого года хорошо освещены эпидемическое определения случае:

подозрительный случай;
вероятный случай;
подтвержденный случай.
На жалобы пациента следует обращать внимание для определения типовой / атипичной пневмонии?
Для типичной пневмонии характерно острое начало: лихорадка с ознобом, боль в боку, кашель с мокротой. Для анализа крови характерны: лейкоцитоз с нейтрофилезом; сдвиг лейкоцитарной формулы влево; ускорение СОЭ.

Для атипичной пневмонии характерны:

чаще начало из симптомов ОРВИ, иногда с диареи;
пневмония развивается на 10 - 14 день;
К основным симптомам атипичной пневмонии относятся:

высокая температура тела - 87,9%;
сухой кашель - 67,2%;
одышка - 42,2%;
миалгии - 35%;
симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.
Кроме этого, есть также ряд дополнительных симптомов, таких как потеря обоняния и вкуса.

При аускультации по типичной пневмонии дыхание ослаблено, может быть бронхиальным и на этом фоне выслушивается крепитация или мелкопузырчатые влажные хрипы.

По атипичной пневмонии может быть нормальная аускультативная картина, бывают афоничный зоны - верхние доли, средняя доля справа и язычковые сегменты слева.

Особенности типичной и атипичной пневмонии
типичная пневмония

Начало острое с высокой температуры тела
Симптомы развиваются сразу
Аускультативно - крепитация,
мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда бронхиальное дыхание
Рентгенологически - чаще плотная инфильтрация доли или сегмента
Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ
атипичная пневмония

Начало подострый, чаще субфебрилитет
Предшествует инфекция верхних дыхательных путей, миалгии, диарея
Аускультативно - чаще сухие хрипы на фоне жесткого дыхания
Рентгенологически инфильтрация имеет менее выраженные очертания, «размытость» контуров
Менее выраженные изменения в общем анализе крови
Биологические маркеры коронавирусной пневмонии
Во-первых, это устойчивая лимфопения (до 2%) и лейкопения. Кроме этого, наблюдается повышение активности аминотрансфераз (АЛТ и АСТ).

Важным фактором является также высокая активность Д-димера, что указывает на наличие ДВС-синдрома; прокальцитонин в норме при высоких показателях СРБ. И, наконец, +/- тест для определения LgM, LgG и положительный тест ПЦР.

Все выше приведенное подтверждается рентгенологическим диагностикой. Как правило, в 98-99% случаев выявляется двустороннее поражение легких. К тому же сатурация крови обычно снижается до 93-94%.

КТ или рентген?
Стоит отметить, что компьютерная томография (КТ) является желательным методом исследования при Коронавирусная пневмонии, ведь наиболее информативным - чувствительность 97%. Поэтому в условиях пандемии именно КТ рекомендуют всем больным с подозрением на пневмонию. Однако при невозможности выполнить КТ, необходимо сделать по крайней мере рентгеновский снимок в двух проекциях - прямой и боковой.

Основными рентгенологическими симптомами SARS-CoV-2 ассоциированной пневмонии является двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или инфильтраты, имеющие преимущественно перибронховаскулярну или субплеврально локализацию в нижних и средних зонах легких с обеих сторон.

Насколько тяжелое течение пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2?
Степень тяжести коронавирусной пневмонии разная. В 80% - это нетяжелые пневмонии и смертность в этой группе больных не превышает 0,1%. Тяжелая степень встречается у 15% больных (смертность до 8%) и критически тяжелая пневмония фиксируется в около 5% пациентов (смертность 42-62%). Общая смертность от пневмонии не превышает 2-3% случаев.

Которые сегодня есть рекомендации / предостережения относительно использования антибиотиков?
При отсутствии симптомов COVID-19, антибактериальную терапию применяют по всем правилам лечения бактериальной пневмонии в соответствии с отечественными установок - Клинических рекомендаций 2019, последнего согласительного документа по диагностике и лечению внебольничной пневмонии ( «Негоспитальная пневмония у взрослых: этиология, патогенез, диагностика, антимикробная терапия и профилактика », Киев, НАМН Украины, 2019).

Где лечить пациента с пневмонией?
Для принятия решения о месте проведения лечения - дома, в стационаре или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) - применяют шкалу CRB-65 (или SRB65-Score). Это клиническое оценивания для грубого / приблизительного определения степени тяжести внебольничных пневмоний. Оценка соответствует статистической достоверности смерти пациентов от этого заболевания.

CRB -65

C onfusion - нарушение сознания

R espiratory rate (ЧД частота дыхания) ≥ 30 / мин.

B lood pressure - САТ ˂ 90 мм рт ст. или ДАД ≤ 60 мм рт. ст.

Возраст ≥ 65 лет.

Один балл присваивается за каждый критерий, оказывается положительным.

Таким образом:

0 баллов - пациенту показано лечение дома

1-2 балла - стационарное лечение

3-4 балла - неотложная госпитализация (ОРИТ).

Чем лечить негоспитальную пневмонию?
Сначала надо убедиться которой пневмонией имеем дело - типичной или атипичной, которой, напомним, присущи:

дебют с ОРВИ;
субфебрилитет;
малопродуктивный кашель,
внелегочные проявления - боль в суставах, мышцах, диарея
скудные аускультативные данные;
отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига, высокая СОЭ.
Также, следует добавить, что все атипичные пневмонии имеют общие черты :

невозможность выявления возбудителя в мокроте;
специфические серологические данные (иммуноферментный анализ с выявлением специфических LgG, LgM)
отсутствие эффекта от β-лактамов;
эффект от макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.
Антибиотики для лечения пневмонии

Назначая антибиотики, врачи всего мира пользуются так называемой программе SMART.

Standart - соответствие национальным стандартам лечения (они разработаны с учетом местной резистентности).

Mind - активность в отношении наиболее частого и опасного возбудителя.

Adeguate - адекватное дозировки и режим приема.

Resistance - учет данных по локальной резистентности.

Time - своевременное начало АБ терапии, оптимальный по продолжительности курс лечения.

Итак, АБ терапия пациентов с вирусной пневмонией происходит следующим образом. Лечение пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний начинается с β-лактамов, в частности, амоксициллин. При отсутствии эффекта следует перейти к макролидам. Высокую комплаентность (в условиях пандемии - критически важный фактор!), Конечно стоит ожидать при назначении препаратов с удобным режимом приема, например, один раз в сутки в течение 7 суток.

Стоит помнить, что β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины и т.д.) хорошо справляются с типичными возбудителями пневмонии, зато неэффективны против атипичных бактерий в отличие от кларитромицина (к примеру, «Фромилид® УНО» влияет не только на атипичные, но и на типичные возбудители пневмонии).

Кларитромицин обладает также неантибактериальнимы свойствами, положительно влияя тем самым на течение заболевания - прежде всего благодаря своему иммуномодулирующим эффекта. К слову, разговоры о том, что, мол, антибиотики снижают иммунитет, безосновательны! Безусловно положительной является способность кларитромицина подавлять продукцию слизи (на фоне приема муколитиков - незаменимое свойство) и уменьшать бронхиальной гиперчувствительности, поэтому он подходит для пациентов с бронхиальной астмой и других.

В период пандемии особая ценность кларитромицина заключается в его способности содействовать снижению уровня медиаторов воспаления, в том числе и интерлейкина 6 (IL-6) - провоспалительных цитокинов, что провоцирует цитокиновой бурю.

Почему в Украине в период пандемии коронавируса препаратом №1 стал азитромицин?
Действительно, этот препарат назначается чаще всего. Причем, абсолютно всем пациентам - с пневмонией и без пневмонии, категорически недопустимо! Случилось так после публикации, в которой французские ученые описывали поиск возможностей усиления противовоспалительного свойства препаратов. Среди всей группы пациентов, участвовавших в этом наблюдении, было 6 пациентов с пневмонией, которых одну группу лечили гидроксихлорохином, а во второй к терапии добавили азитромицин. Выяснилось, что такая комбинация уменьшала выявления РНК SARS-CoV-2 в верхних дыхательных путях по сравнению с контрольной группой. Поэтому, исследователи сделали вывод: лечение гидроксихлорохином значительно связано со снижением / исчезновением вирусной нагрузки у пациентов с COVID-19, и его эффект усиливается азитромицином.

Клиническую эффективность такого лечения в этом исследовании не изучали. Итак, взяв на вооружение противовоспалительные свойства азитромицина, с тем же успехом можно использовать и любой другой макролид. Но, тут-то произошло, и с легкой руки этой публикации, препарат очень широко стал использоваться нашими врачами, иногда за очень экзотическими схемами - вплоть до того, что терапия стартует по дозировке 800 мг! Или, не получив эффекта от азитромицина (что логично и ожидаемо при вирусной этиологии), переходят на кларитромицин и др. К сожалению…

NOТA BENE! Новые данные по лечению коронавирусной болезни
В сентябре 2020 МЗ Украины утвердило новую редакцию Приказа № 762 «Оказание медицинской помощи для лечения коронавирусной болезни (CОVID-19).

В частности, хочу обратить внимание на следующие данные, указанные в документе:

показанием к эмпирической противомикробной терапии у больных с COVID-19 является присоединение бактериальной коинфекции;
нецелесообразно применение противомикробных препаратов может привести к развитию бактериальной резистентности и инфекции Clostridioldes difficile ;
при подозрении или подтвержденной инфекции COVID-19 с легким течением не назначать антибиотики в лечебных или профилактических целях;
в подавляющем большинстве случаев назначения антибактериальных препаратов амбулаторным пациентам нецелесообразно.
Антибиотики показаны при внебольничной бактериальной пневмонии?
Рекомендации зависят от течения болезни.

Легкий ход :

монотерапия защищенными (!) пенициллинами (амоксициклин / клавуланат, ампициллин / сульбактам) или макролиды (азитромицин, кларитромицин) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим).

Среднетяжелое течение :

амоксициллин / клавуланат + макролиды (азитромицин или кларитромицин), цефалоспорины II- III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефподоксим) + макролиды (азитромицин или кларитромицин). В случае аллергии на β-лактамы: респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин).

Тяжелое течение :

цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефиксим, цефоперазон, цефподоксим) + макролиды (азитромицин или кларитромицин)
респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) в качестве монотерапии или в комбинации с цефалоспоринами III поколения
при необходимости рассматривается использование защищенных цефалоспоринов (цефоперазон / сульбактам, цефтриаксон / сульбактам, цефтриаксон / тазобактам, цефотаксим / сульбактам).
Татьяна СТАСЕНКО , «ВЗ»

Перечень литературных источников

Приказ МЗ Украины вид03.2020 № 722 "Организация оказания медицинской помощи больным коронавирусной болезни (COVID-19)" от 28 марта 2020
Приказ Министерство здравоохранения Украины вид04.2020 № 762 (в редакции приказа Министерства здравоохранения Украины от 17 сентября 2020ргоку № 2116) Протокол «Оказание медицинской помощи для лечения коронавирусной болезни (COVID-19)»
Philippe Gautret and all. Hydroxychloroqinne and Azitromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trail. Journal of Antimicrobial Agents 2020 https: //doi/10.1016/j.ijantimical.2020 . 105949
Адаптированная клиническая установка, основанная на доказательствах "Негоспитальная пневмония у взрослых: этиология, патогенез, диагностика, антимикробная терапия и профилактика» Издание официальное Национальная академия медицинских наук Украины 2019 https://www.umj.com.ua/article/157209 / negospitalna-pnevmoniya-u-doroslih-osib-etiologiya-patogenez-klasifikatsiya-diagnostika-antimikrobna-terapiya-ta-profilaktika-adaptovana-klinichna-nastanova-zasnovana-na-dokazah-namn-ukrayini-2019 Доступ 05.11.2019
Lim et al., 2003
Источник: https://medaboutme.ru/