I need a help until... 1 Jan 1970 03:00 Острый средний отит (ОСО) – инфекционный процесс в полости среднего уха.  Это второе наиболее распространенное в педиатрии заболевание, после инфекций верхних дыхательных путей, с которым поступают в отделения неотложной помощи. Наиболее часто это заболевание встречается у детей от 6 месяцев до 2 лет.
Вызывают этот инфекционный процесс бактерии, вирусы или их сочетание. Наиболее частый возбудитель среди бактерий – Streptococcus pneumoniae, затем следуют Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Среди вирусов ОСТ вызывают респираторно-синцитиальный вирус (RSV), коронавирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, метапневмовирусы человека и пикорнавирусы.
Заболевание диагностируют на основании результатов осмотра (отоскопии), анамнеза заболевания и жалоб. В качестве инструментальной диагностики применяют тимпанометрию, акустическую рефлексометрию и пневматическую отоскопию. Последний метод наиболее надежен, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
 Для лечения рекомендуют применять нестероидные противовоспалительные препараты как монотерапию или в составе сочетанной терапии.  Применение антибиотиков для лечения ОСО остается спорным вопросом и зависит от клинической картины отита. Тем не менее, без правильного лечения жидкость, скапливающаяся в полости среднего уха, распространится на близко расположенные анатомические структуры и приведет к развитию осложнений – перфорации барабанной перепонки, потере слуха, мастоидиту, лабиринтиту, петрозиту, менингиту, абсцессу головного мозга, тромбозу латерального и кавернозного синуса и др.
Этиология
ОСО – многофакторное заболевание, которое включает в себя следующее:
* Сниженный иммунитет вследствие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), сахарного диабета и других иммунодефицитных состояний;
* Генетическую предрасположенность;
* Нарушения экспрессии генов, кодирующих выработку муцина;
* Аномалии развития нёба и мышцы, напрягающей нёбную занавеску;
* Нарушение функции ресничек;
* Использование кохлеарного имплантата;
* Дефицит витамина А;
* Воздействие бактерий: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza и Moraxella catarrhalis (вызывают ОСО в 95% случаев);
* Воздействие вирусов: RSV, вирус гриппа, риновирус и аденовирус;
* Аллергия;
* Пассивное курение;
* Наличие повторных эпизодов ОСО у родителей или братьев/сестер пациента.
Эпидемиология
Средний отит встречает у людей во всем мире, несколько чаще у мужчин. В большинстве случаев заболеванием страдают дети от 6 месяцев до 12 лет, эпизоды становятся реже после пятилетнего возраста. Хотя бы 1 эпизод ОСО испытывали 80% детей, причем экссудативные формы (с жидкостью в полости среднего уха) у дошкольников встречались в 80%–90%.  Несмотря на то, что ОСО встречается у тех взрослых людей, у которых в детстве были повторные ОСО, расщелина нёба, иммунодефицитные состояния или сниженный иммунитет и др., в целом у взрослых людей заболевание встречается нечасто.
Патофизиология
ОСО представляет собой воспалительный процесс как следствие вирусной инфекции верхних дыхательных путей, включающей в себя слизистую оболочку полости носа, носоглотки, полости среднего уха и Евстахиевой трубы. Вследствие небольшого пространства полости уха, отек быстро приводит к смыканию самой узкой части Евстахиевой трубы, а значит, препятствует перемещению воздуха. Постепенно отрицательное давление в полости повышается, следовательно, экссудация воспалительной жидкости увеличивается, что способствует колонизации полости уха как вирусами, так и бактериями и впоследствии выработке гноя и заполнению всей полости. В таким случае при осмотре врач обнаружит выпуклую или гиперемированную барабанную перепонку и гной в полости среднего уха.  
 У детей существуют определенные предрасполагающие к развитию ОСО факторы: частые инфекции верхнего дыхательного тракта, увеличенные миндалины, аллергические заболевания, иммунодефицитные состояния, гастроэзофагеальный рефлюкс, отягощенный семейный анамнез (повторные ОСО у родителей в детстве), пассивное курение. Кроме того, полагают, что еще в группы риска входят люди, получающие лечение в дневном стационаре, и лица мужского пола.
Анамнез заболевания и результаты осмотра
Несмотря на то, что наиболее точное указание на ОСО – боль в ухе, у многих детей отмечены неспецифические симптомы (дети тянут кончик уха или дергают ухо, дети раздражены; могут быть головная боль, нарушенный или беспокойный сон, плохой аппетит, анорексия, рвота или диарея). Примерно у 2/3 пациентов субфебрильная лихорадка.
Диагноз ОСО основан на результатах осмотра в сочетании с перечисленными симптомами.  Ни лабораторного, ни инструментального обследования не требуется.
Оптимальным методом оценки состояния полости уха – отоскопия. При ОСО барабанная перепонка обычная или гиперемированная, в полости уха может присутствовать жидкость.  При гнойном отите определяются выпуклая барабанная перепонка и большое количество гноя.  Наружный слуховой проход (НСП) тоже может быть гиперемированный, однако выраженный отек в большей степени указывает на наличие острого наружного отита, лечение которого отличается от лечения ОСО. Причем при отеке НСП очень важно оценить состояние барабанной перепонки и убедиться в том, что она не вовлечена в воспалительный процесс. При невоспаленной барабанной перепонке  и боли в области гиперемированного НСП необходимо дополнительно назначить капли в уши с местным действием.  При перфорации барабанной перепонки отек НСП считается реактивным, что также требует назначения местной терапии, например, капель с офлоксацином (другие лекарственные средства могут быть ототоксичными).
Диагностика
Необходимо учитывать результаты осмотра и использовать пневматическую отоскопию.
Проведение лабораторных методов исследований показано детям младше 3 месяцев с лихорадкой неясного генеза
Методы визуализации необходимы при подозрении на поражения внутри черепа или височной области. Для подтверждения мастоидита, эпи- и субдурального абсцессов, тромбофлебита сигмовидного синуса, менингита, абсцесса головного мозга, поражении слуховых косточек и холестеатомы показана компьютерная томография височной кости.
Для подтверждения скопления жидкости в полости уха показано магнитно-резонансная томография.
Тимпаноцентез может быть использован для подтверждения наличия жидкости в полости среднего уха с последующим культуральным посевом и определением возбудителя. Этом метод следует применять при очень тяжелых и длительно текущих процессах.
Для оценки наличия жидкости можно применять и акустическую рефлексометрию и тимпанометрию.
Лечение
После верификации диагноза ОСО цель лечения – купирование боль и воспалительного процесса. Для уменьшения болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например, ацетоминофен. Для купирования воспалительного процесса применяют антибиотики, однако не все специалисты назначают их при первых признаках ОСО. (Именно поэтому рекомендации по лечению ОСО в разных странах отличаются.). В Европе предпочитают динамическое наблюдение за состоянием пациента, при этом риск осложнение остается прежним. В США стратегии лечения отличаются: хотя при гнойном ОСО назначают антибактериальные препараты per os (амоксициллин в высокой дозе или цефалоспорины II поколения – препараты первой линии терапии),  при перфорации барабанной перепонки системной антибиотикотерапии предпочитают антибиотик в каплях с местным действием, что обусловлено лучшем антибактериальным эффектом и меньшим количеством нежелательных лекарственных реакций.
При подозрении на бактериальную инфекцию антибиотиком выбора является амоксициллин в высокой дозе, назначаемый как детям, так и взрослым пациентам, не имеющим аллергическую реакцию на пенициллины, на 10 дней. При аллергии на группу пенициллинового ряда назначают азитромицин в разовой дозе 10 мг/кг 1 р/сут или кларитромицин (15 мг\кг в 2 приема).  Также могут назначать цефдинир (14 мг\кг в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг\кг 1 р\сут) или цефуроксим (30 мг/кг/сут в 2 приема).
Если на фоне применения амоксициллина состояние не улучшается, рекомендовано назначение амоксициллина-клавуланата в высокой дозе (90 мг/кг/сут в расчете на амоксициллин, 6,4 мг\кг\сут в 2 приема в расчете на клавуланат). При невозможности проведения пероральной антибиотикотерапии или при рвоте у детей рекомендуют использовать цефтриаксон (50 мг/кг/сут) в течение 3 дней внутривенно или внутримышечно. Системные глюкокортикостериоды антигистаминные препараты малоэффективны.
Также в США детям, которые перенесли больше 4 эпизодов ОСО за прошедшие 12 месяцев рекомендуют миринготомию с введение вентиляционной трубки. Поскольку при бактериальная инфекция определенно приводит к нарушению функций Евстахиевой трубы, и замещение ее трубкой обеспечит правильное перемещение воздуха в полости уха и сохранит хороший слух.
Дифференциальный диагноз
Холестеатома, лихорадка у младенцев и детей раннего возраста; прорезывание зубов; лихорадка неясного генеза; нарушение слуха; полипы в полости носа у детей; наружный отит, инфекции, вызванные парагриппом, риновирусом, RSV, Haemophilus Influenzae, пневмококком, ВИЧ; пассивное курение и заболевание легких; первичная цилиарная дискинезия; аллергический ринит и бактериальный менингит у детей; мастоидит у детей, гастроэзофагеальный рефлюкс; рак носоглотки.
Прогноз
В большинстве случаев прогноз благоприятный. В настоящее время при своевременных диагностике и лечении и летальные исходы крайне редки. Основной подход в лечении – эффективная антибиотикотерапия.  Причем у детей, которые перенесли менее 3 эпизодов ОСО симптомы часто купируются при назначении 1 курса антибиотиков.
При развитии осложнений купировать процесс труднее, высока вероятность рецидивов ОСО.  Хотя внутричерепные и внутривисочные осложнения крайне редки, летальные исходы чаще всего обусловлены именно ими.
Осложнения
Поскольку существуют определенные особенности строения полости среднего уха и вокруг нее, есть риск развития осложнений, зачастую трудно поддающихся лечению. Выделяют внутричерепные и внутривисочные осложнения. К внутривисочным относятся кондуктивная и сенсоневральная тугоухость, перфорация барабанной перепонки, хронический гнойный средний отит (с холестеатомой и без нее), тимпаносклероз, мастоидит, петрозит, лабиринтит, паралич лицевого нерва, дерматит.
Необходимо отметить: потеря слуха при ОСО влияет на развитие речи, особенно с 6 месяцев до 2 лет, когда происходит ее активное формирование. Кондуктивная тугоухость, развившаяся вследствие хронического или повторных ОСО, также влияет на развитие речи. Именно по этой причине в США рекомендуют начать агрессивную терапию как можно раньше.
К внутричерепным осложнения относятся: менингит, субдуральная эмпиема. Абсцесс головного мозга, тромбоз латерального синуса, отитическая гидроцефалия.
Консультации специалистов
В большинстве случаев лечением пациентов с неосложненным ОСО занимаются терапевты поликлиники. Однако для проведения хирургических вмешательств пациента направляют к отоларингологу. Если у ребенка проблемы с речью, его необходимо направить к соответствующему специалисту. Чем раньше подтвержден ОСО, начато лечение, тем меньше риск развития осложнений и выше вероятность благоприятного исхода.
Профилактика
Для профилактики инфекции верхних дыхательных путей рекомендуют вакцинировать детей против пневмококка и вируса гриппа.
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470332/